上海市青浦区人民政府信息公开申请表  ［申请表下载］ * 申请人（个人）姓名 * 单位/职业  * 证件名称 * 证件号码 * 申请人（法人或者其他组织）名称 * 法定代表人 * 联系方式 通信地址： 邮政编码： 联系电话： 联系人： 电子邮件： * 政府信息公开义务机关（机构）名称 * 所需的政府信息 名 称： 文 号： 或者其他特征描述： * 获取政府信息的方式（单选） 邮寄 传真 递送 当面领取 现场查阅 电子邮件 * 政府信息的载体形式（单选） 纸质文本 光盘 磁盘 * 所需政府信息的用途 自身生产的需要 自身生活的需要 自身科研的需要 查验自身信息   需要减免费用 需申请免除收费，主要理由： 属于农村五保供养对象 属于城乡居民最低生活保障对象 属于领取国家抚恤补助的优抚对象 确有其他经济困难的 特别声明：本人承诺本表格所填写的各项内容均准确无误，愿意承担可能出现的有关法律责任。 * 申请人签名（盖章）： * 申请时间